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二代健保盈餘背後 包裹給付難施行

二代健保自今年1月上路以來，累積「盈餘」超過300億元，馬總統日前還表示未來5年都無須擔心財務危機；然而風光背後，許多1代健保時期留下的「呆帳」仍未解決，例如99年上路、原訂5年內分成5階段實施，卻在第2階段停滯近3年的「診斷關聯群」給付措施，就是其中之一。

診斷關聯群（簡稱DRG）又稱「包裹式給付」，係將醫師診斷需採取類似治療的疾病歸類為同一組，再依據病人年齡、性別、病情複雜程度、出院時復原情形等狀況細分，計算健保署應給付醫院之費用，但基本上仍採「同病同酬」的方式，也就是每一種疾病根據特定的處置流程及住院時間，都有固定的給付金額。

健保署希望以DRG模式取代99年以前施行的「論量計酬」制度，主要著眼於DRG的立意較能避免醫療資源的浪費；論量計酬是依照醫療服務項目實報實銷，造成部分醫院傾向採取「報得越多越好」的策略，導致健保過度支出，另一方面病人可能接受多項醫療服務，卻沒有得到「最需要」的治療。

而在DRG制度下，醫療照護的流程標準化，病人接受治療的效率提高，例如若病人的問題門診手術就能夠解決，就不需要住院，或接受非必要的檢查及用藥，無形中也降低院內感染的機會。DRG將「成本管控」的主導權交由醫院自行處理，醫院為維持利潤，勢必相對減少醫療資源的浪費。

健保署將所有住院疾病分為967個DRG群組，並考量醫院營運必須有緩衝時間以適應DRG制度，因此規劃自99年起，先由與DRG概念較類似的155項「論病例計酬」疾病開始實施DRG給付，採1年1階段的方式拓展DRG涵蓋範圍，也就是到103年時，全民健保將全面採取DRG。

然而，看似健保虧損救星的DRG模式，卻在上路一年後，就面臨醫界抵制，時任衛生署長、現任衛福部長的邱文達便宣布暫緩計畫，至今仍留滯於第2階段，多年未有進展。

民間監督健保聯盟發言人滕西華指出，DRG「卡關」的癥結在於DRG壓縮了醫院仰賴新醫、藥材收取自費、增加收入的空間，「醫界當時曾提案，DRG可以繼續推動，但新醫、藥材仍採病人自費負擔。」滕西華表示，此折衷措施不符DRG「包裹」的概念，因此健保總額協商過程終無共識。